* Raison Sociale :

* Adresse :

* Code Postal :

* Ville :

Pays :

* Téléphone de bureau :

Fax :

* E-mail :

Web :

Numéro de SIRET :

Code APE :

Activité de la société :

Effectif :

Filiale du groupe :

(mettre NA si non applicable)

Chiffre d'affaire de la société en france :

Responsable

Civilité :

Mlle      Mme      M.

* Nom :

* Prénom :

* Fonction :